Begini Cara BPJS Kesehatan Tahu Ada Oknum RS Klaim Dana Meskipun Tak Layani Pasien

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti mengungkapkan, ada oknum manajemen rumah sakit di Indonesia yang mengajukan klaim pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencapai miliaran rupiah. Padahal, rumah sakit tersebut tidak memiliki pasien.

Dia mengatakan, hal tersebut dirinya ketahui karena BPJS kini memiliki sistem yang dapat mendeteksi fraud atau kecurangan dengan cara memanipulasi tagihan kepada dana JKN.

Adapun sistem yang dimaksud adalah membentuk tim anti fraud untuk melakukan utilization review (UR). UR adalah proses untuk meninjau apakah pelayanan pada pasien diselenggarakan dengan efisien dan efektif, apakah secara medis diperlukan, dan apakan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

"Kita melakukan utilization review. Kami juga bekerjasama dengan Dinas Kesehatan, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), Asosiasi Rumah Sakit, dan lain-lain," katanya kepada PulseFeed, Kamis (7/4).

Selain itu, tim BPJS juga sedang mengembangkan artificial intelligent (AI). Pencegahan fraud berbasis AI dilakukan dalam proses verifikasi klaim layanan berbasis digital.

"BPJS juga mengembangkan AI atau ekosistem digital untuk bisa deteksi kecurangan," ujarnya.

Meskipun demikian, Ghufron menegaskan bahwa manajemen rumah sakit yang mengklaim dana JKN merupakan oknum semata. Pasalnya, sudah banyak rumah sakit yang memberikan pelayanan yang baik.

"Tetapi tentu itu oknum, kebanyakan rumah sakit sudah baik," tuturnya.

Dia mengungkapkan, ada manajemen rumah sakit di Indonesia yang mengajukan klaim pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencapai miliaran Rupiah. Padahal, rumah sakit tersebut tidak memiliki pasien.

Ghufron tidak menjelaskan nama maupun domisili rumah sakit yang dimaksud.

Kecurangan tersebut diketahui berkat implementasi sistem terbaru yang dikembangkan BPJS Kesehatan dalam memantau potensi fraud di tengah perbaikan situasi keuangan BPJS Kesehatan sejak 2021.

Sementara itu, Kementerian Kesehatan mengatakan pengelola rumah sakit yang klaim miliaran Rupiah, tetapi tidak menangani pasien termasuk penipuan. Hal tersebut disampaikan oleh Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Siti Nadia Tarmizi.

"Ini kan penipuan ya berarti sudah masuk ranah hukum. Tapi, tentunya ini mengikuti prosedur," katanya kepada PulseFeed.

Dia mengungkapkan pihaknya sudah berupaya mencegah potensi kecurangan (fraud).

"Tentunya kita berupaya untuk mencegah potensi fraud. Sudah diatur mekanismenya dan juga BPJS melakukan audit dan verifikasi sebelum pembayaran dilakukan," jelasnya.

Namun, kata Nadia, kecolongan pengelola rumah sakit yang curang merupakan tanggung jawab pihak BPJS Kesehatan.

"Kita kan ranah teknis kan, kalau soal klaim yang tidak seharusnya udah BPJS, termasuk menghentikan kerjasama dengan RS," tutupnya.